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Oberösterreich

61-Jähriger erhielt in Spital falsche Infusion: tot

Ein 61-jähriger ist, nachdem er im Landeskrankenhaus Kirchdorf/Krems eine falsche Infusion erhalten hat, gestorben. Der Mann war am 30. September mit Vorhofflimmern in das oö. Spital eingeliefert worden. Dort erhielt er offenbar nicht das richtige Medikament. Als sich sein Gesundheitszustand verschlechterte, wurde er mit dem Hubschrauber nach Wien verlegt, wo er am 3. Oktober starb.

Infusion falsch eingeordnet

Die Verwechslung der Medikamente passierte, weil eines davon in der Station falsch eingeordnet war und bei der Verabreichung nicht näher kontrolliert wurde. Das gaben die Krankenhausverantwortlichen in einer Pressekonferenz bekannt. Sie haben die zuständige Staatsanwaltschaft Steyr eingeschaltet.

Der betroffene 61-Jährige wurde am vergangenen Samstag mit dem Notarzt mit der Diagnose Vorhofflimmern eingeliefert und in die Intensivstation gelegt. Der Laborbefund ergab unter anderem einen Kaliummangel. Daraufhin erfolgt die ärztliche Verordnung von einer Infusion mit Kalium/Magnesium neben anderen Medikamenten. Ein Pfleger entnahm die Flasche aus einer Lade, wo diese normalerweise aufbewahrt wird. Er hängte sie, ohne das Etikett zur Kontrolle anzusehen, ob es sich um die richtige handelt, dem Patienten an.

Patient klagte über Brennen

Doch nach dem Start des Eintropfens klagte der Patient über Brennen im Mund, Gesicht und in beiden Händen. Obendrein wies er eine erhöhte Herzfrequenz auf. Die Symptome ließen eine allergische Reaktion auf ein ebenfalls eingesetztes Medikament vermuten. Dieses wurde abgesetzt, die Infusion wurde aber fortgesetzt und zur Gänze verabreicht.

Später zeigte eine Blutgaskontrolle einen Anstieg des Kalziumwertes. Zudem wurde überprüft, wie viel Kalzium in den bereits verabreichten Medikamenten war. Der Abteilungsleiter hegte den Verdacht einer Hyperkalzämie - einer Störung des Calcium- und Phosphathaushaltes. Er leitete eine erhöhte Harnausscheidung zur Senkung des Wertes ein.

Medikamentenverwechslung

Zugleich wurde in der Intensivabteilung recherchiert. Dabei stellte sich heraus, dass es offenbar eine Medikamentenverwechslung gegeben hatte. Statt einer Kalium/Magnesium "spezial"-Infusion für den Einsatz von Herzrhythmusstörungen erhielt er eine Calciumchlorid Magnesium-Infusion. Diese wird für Blutwäsche eingesetzt. Die beiden unterschiedlichen Medikamente werden üblicherweise in zwei verschiedenen Räumen aufbewahrt. Diesmal war aber die zwölf Flaschen enthaltende Packung mit Calciumchlorid Magnesium-Infusionen in der Lade für die Kalium/Magnesium "spezial"-Infusionen eingeordnet.

Das Krankenhaus kontaktierte mehrere Spezialisten, unter anderem die Vergiftungszentrale. Der Zustand des Patienten war mit der eingeleiteten Therapie zunächst stabil. Dann verschlechterte er sich aber zu einem Multiorganversagen. Am Montag wurde er mit dem Hubschrauber in die Wiener Uniklinik verlegt. Dort starb er am Dienstag.

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